Danmarks næste EPJ-Skandale ???

Dagens Computerworld indeholder et interessant indlæg af Mads Elkær, der under overskriften 'Her er tegningerne til Danmarks næste EPJ-skandale' gennemgår status for telemedicin i Danmark.

Det er en rigtig nyttig diskussion at tage op på det tidspunkt hvor grundstenene lægges til de nye supersygehuse, som tilsammen løber op i næsten 50 Milliarder kroner - og som måske kunne få en helt anden udformning, hvis man tænkte nogle af Mads Elkær betragtninger ind fra starten.
undervejs. Jeg havde fornøjelsen i starten af 90'erne sammen med min ældste søn, Kristian Duus Østergaard, der dengang var ansat i IBM Danmarks netværksafdeling, at lave de 2 første større forsøg med telemedicin - det første gik på at etablere transmission af elektro-mikroskopiske billeder af biopsier fra et undersøgelsessted til specialisterne i Skive Sygehus ved hjælp af 3 ISDN-ledninger, det andet gik på at overføre ultralydscanninger af gravide grønlandske kvinder fra SANA sygehuset i Nuuk til Rigshospitalet for at reducere behovet for flyvninger til Riget. Her brugte vi BEC's daværende satellitforbindelse til Grønland. Sidenhen har vi været med til mange andre projekter - ELDERTECH i Århus sammen med Alexandra-instituttet, der gik på at indsamle vitale data fra kronisk syge til hjemmesygeplejen, og projekter i bl.a. Næstved Kommune, der gik på dels en gyroskopi-måling af ældre patienters gang og dels løbende blodtryksmålinger. Den første gruppe her var patienter, der risikerede at falde og brække hoften, den anden gruppe var folk i risikogruppen for hjerneblødninger.
Og siden er der, som Mads rigtigt skriver, lavet et væld af interessante pilotprojekter, men næsten ingen udrulninger - bortset lige fra lægekufferten i det sydfynske øhav, Sår i Syd og det store KOL projekt, der først nu er på vej ud i Region Nordjylland. Man må heller ikke glemme DepNET i Vejle, der tilbyder folk med depression en videokonference med deres læge.
Man kan imidlertid med fordel se på Grønland, der i løbet af de sidte halvandet år har rullet et omfattende telemedicinprojekt - PIPALUK - ud over hele Grønland, som betyder at befolkningen i byerne og de 69 bygder kan få foretaget de normale medicinske målinger og sende resultaterne til Dronning Ingrid/SANA i Nuuk. Arealmæssigt dækker dette projekt noget mere end det UK-projekt, som Mads med rette omtaler som et spændende projekt med 6.000 deltagere foreløbigt.


Mads Gennemgår derefter et antal begrænsende faktorer:
- For dårligt internet - hvor 40% af befolkningen ikke kan få 2-vejs video i HD kvalitet
- Manglende standarder
- Mange (for mange) offentlige spillere på banen
- Kulturproblemer i behandlersektoren
- Business Casen er ikke på plads

Lad os lige tage dem igen - og forsøge dels at kvalificere, men også nuancere Mads' betragtninger en anelse......

Båndbredde betyder klart noget, såfremt man er afhængig af noget, der ligner en menneskelig kontakt med en læge, men i de fleste andre tilfælde er det vigtigste imidlertid at man kan få data frem hurtigt og sikkert, at udstyret er så simpelt så patienterne selv kan bruge dem, eller at det - som i Grønland - er muligt for sundhedsassistenter at betjene det. De øvrige danske pilotprojekter, måske lige bortset fra DepNet, klarer sig rent faktisk også med relativt små båndbredder. Man KAN faktisk komme langt mens vi venter på den helt forkromede bredbåndssatsning, så det må ikke være en sovepude, at det først skal være på plads - selvom jeg er enig i den flotte Australske satsning på fibernet.

Manglende standarder? Her taler Mads Elkær rent faktisk mod bedre vidende. De sidste 10 år har der været et stort pres på at få standardiseret interfaces og måleudstyr, og den såkaldte CONTINUA-alliance certificerer leverandører, der overholder disse standarder, og som gør det muligt at indsamle og opsamle data og lagre dem efter de gængse internationale standarder, som HL7 V3 m.fl.
Vi har rent faktisk i Delta i Hørsholm næstformanden i den Europæiske CONTINUA-alliance siddende. Han hedder Claus F. Nielsen, og har spillet en stor rolle som forbindelsesofficer mellem KL og Medcom, der om muligt har gjort deres for at Danmark er førende når det gælder nationale (Og for den sags skyld internationale!) sundhedsnetværk.
Så DEN er ikke rigtig, Mads! (Selvom det selvfølgelig kræver, at de, der investerer, køber ind efter de internationale standarder)

Mange offentlige spillere på banen - Er nok i virkeligheden en af de alvorligste barrierer, for ser vi på de projekter, der er blevet en succes, skyldes det næsten hver gang en ildsjæl,. der har nedbrudt skellet mellem regionale og kommunale organisationer og myndigheder, og det har typisk været på helt smalle områder, hvor det har været ret nemt at overbevis folk i den kommunale hjemmepleje om at det ikke var så tovligt, det som regionernes fandt på. I Århus og i Næstved projekterne var det kommunerne, der tog initiativet, men fortsættelsen, der krævede engagement af regionernes beslutningstagere, faldt til jorden. 'Not invented here' er desværre meget ofte forekommende.

Offentlig kultur! Den er godt nok værre, og er formodentlig den allerstørste barriere. For ethvert telemedicinprojekt er et forandringsprojekt - vi flytter kompetencen nedad og udad, og hvor lægen tidligere var den udførende, bliver mere og mere overladt til sygeplejersker, og det, som krævede sygeplejerske-indgriben overlades nu til assistenter. Det er så een ting. Men hele infrastrukturen skal tænkes om igen. Hvor skal der etableres en døgnbemandet overvågning? Hvem har ansvaret, og hvem kan træffe beslutning om indgreb eller indlæggelse? Hvis det, som Mads understreger, kan medføre voldsomme reduktioner i besøg på skadestuer og hasteindlæggelser (henholdsvis -15% og -20% i det engelske projekt), ja så er det måske oplagt at parkere denne type 'call center' i tilknytning til et hospital, men drejer det sig om kendskab til patienten og mere menneskelig dialog, så kunne man måske lave en organisering omkring den kommunale hjemmepleje.

Hvis altså - Business Casen holder. Vi regnede på de 2 eksempler fra Næstved, der dels skulle forebygge faldulykker og dels forebygge apoplektiske anfald. Vi tog alle omkostninger ved etablering med, betragtede det som en kommunal investering, og så regnede vi på en konservativ forbedring, dels i relation til undgåede indlæggelse og dels i relation til nedsatte skader og deraf følgende mindre omkostningstungt plejebehov.
Det viste sig, at break even for invesertingerne i at forhindrede hjerneblødninger var betalt hjem i løbet af 2-3 år, medens det tilsvarende for at undgå faldulykker var 6-8 år. Forskellen er helt klart, at får man en hjerneblødning, er det de kommunale plejeordninger, der træder til - og det er ofte dyre plejeomkostninger i eget hjem, men for de brækkede hofters vedkommende, er det først og fremmest hospitalsindlæggelser, der undgås. Og nok betaler kommunerne et beløb for hver indlæggelse, men de tunge omkostninger - og derfor potentielle besparelser,  ligger hos regionerne.

Mads Elkær konkluderer, at der er behov for 'en stærk mand/kvinde'. Sådan et udsagn kan få det til at løbe koldt ned ad ryggen på mig. Det, der er behov for, er måske en helt anden struktur på ledelsen af sundhedssektoren i Danmark. Hvad er regionalpolitikkernes succeskriterier?  Og hvordan kan vi få kommunerne til at investere i Telemedicin uden at de bliver ramt af begrænsninger fra Finansministeriet ? Hvorfor kan vi ikke save et område af finansloven ud fra såvel regionernes som kommunernes budgetter og investere i både kronikere i eget hjem og muligheder for at f.eks. forsikringsselskaber og pensionskasser kan medfinansiere?

Da Danmark for mere end 10 år siden for alvor satte gang i den offentlige digitalisering, etablerede man den digitale Task Force. Lad os få en Task Force, hvor deltagerne kommer fra de stakeholders, interessenter, der dels bidrager, men som sandelig også på kort eller langt sigt høster fordelene.
Og må denne TeleMedicinske Task Force komme så hurtigt på banen, at man kan nå at indrette de nye hospitaler på den virkelighed, der KUNNE blive resultatet af et gennemtænkt drive for TeleMedicin.